千里中央（大阪府豊中市・北摂千里ニュータウン）、心療内科（メンタルヘルス科）・復職支援（リワークおよびリワークプログラム）協力医療機関「医療法人秀明会 杉浦こころのクリニック」の杉浦です。
今回は「復職支援（リワーク）による長期就労は可能か？」の８回目です。引き続き、復職支援（リワーク）について詳しく触れたいと思います。
【続き→】〖リワークプログラム終了後（復職支援プログラム終了後）の関与〗
リワークプログラムが終了（復職支援プログラムが終了）すると、休職から復職（休職からリワーク）となるが、ここで大事な点はリワークプログラムの終了（大事な点は復職支援プログラムの終了）ではなく、復職は新たな再スタート地点（リワークは新たな再スタート地点）に過ぎないことです（図２）。復職後（リワーク後）にもフォローアップのためのリワークプログラム（フォローアップのための復職支援プログラム）を持っている復職支援施設（リワーク施設）などメンタルヘルス科医療機関（心療内科医療機関）も多く、メンタルヘルス不調（心療内科的健康不調）による再休職予防へのフォローアップ・リワークプログラムの寄与度（フォローアップ・復職支援プログラムの寄与度）は高いです。そして何より大切なのはメンタルヘルス科主治医（心療内科主治医）によるメンタルヘルス疾患（心療内科的健康疾患）のフォローです。
◇図２　リワークプログラムの治療構造（復職支援プログラムの治療構造）：特にメンタルヘルス科主治医の関与（心療内科主治医の関与）は①と⑤で強く、リワークプログラムの関与（復職支援プログラムの関与）は②③④⑤で強い。復職時期（リワーク時期）は④と⑤の間が多い。
『①生活リズムの回復⇒メンタルヘルスの回復（心療内科的健康の回復）（メンタルヘルス科外来診療（心療内科外来診療）、生活指導）
②集団へなじむ、メンタルヘルス疾病教育（心療内科的健康疾病教育）、生活指導
③内省を通じての気付き（メンタルヘルス不調者（心療内科的健康不調者）による自己分析）
④心理リワークプログラム（心理復職支援プログラム）、集団リワークプログラム（集団復職支援プログラム）（役割、コミュニケーション）
⑤フォローアップ・リワークプログラム（フォローアップ・復職支援プログラム）セッション、認知行動療法、メンタルヘルス（心療内科的健康）疾患フォロー
⑥メンタルヘルス疾患治癒（心療内科的健康疾患治癒）』
メンタルヘルス科専門医（心療内科専門医）によるメンタルヘルス科治療（心療内科治療）は復職後当面の間（リワーク後当面の間）は続きます。復職後経過（リワーク後経過）が良いと会社では復職時（リワーク時）の就業制限が解除されてきます。復職後半年から１年（リワーク後半年から１年）のうちにも周囲の上司や同僚もメンタルヘルス不調者本人（心療内科的健康不調者本人）が休職していたことを忘れたかのように業務上の忙しさが戻ってきます。メンタルヘルス不調による休職（心療内科的健康不調による休職）前と同じようなストレス場面も出てきます。業務過多によるストレス時に通常は薬物療法の減薬はしないです。ストレス状況が続き、十分にメンタルヘルス症状（心療内科的健康症状）が安定していることを確認してから、徐々にメンタルヘルス科治療薬（心療内科治療薬）の減薬を始めます。メンタルヘルス科治療薬の減薬（心療内科治療薬の減薬）を繰り返していけば、薬物療法は終了します。通常にストレスにさらされながらもメンタルヘルス疾患は再燃（心療内科的健康疾患は再燃）しないメンタルヘルス状態が観察（心療内科的健康状態が観察）されるが、その時点がメンタルヘルス疾患治癒（その時点が心療内科的健康疾患治癒）です。復職支援施設を併設（リワーク施設を併設）しているメンタルヘルス科専門医療機関（心療内科専門医療機関）に転院してリワークプログラムをはじめて３～５年（復職支援プログラムをはじめて３～５年）くらいのうちにこのようなメンタルヘルス状態（心療内科的健康状態）へと進んでいきます。もちろんこれは理想的にうまくいった場合であり、メンタルヘルス不調により再休職する場合（心療内科的健康不調により再休職する場合）ももちろんあります。
以上、千里中央駅直結・千里ライフサイエンスセンタービル16階・豊中市、心療内科 精神科（メンタルヘルスケア科）・職場復帰支援（リワーク支援およびリワーク支援プログラム）協力医療機関「杉浦こころのクリニック」の杉浦でした。

千里中央（大阪府豊中市・北摂千里ニュータウン）、心療内科（メンタルヘルス科）・復職支援（リワークおよびリワークプログラム）協力医療機関「医療法人秀明会 杉浦こころのクリニック」の杉浦です。
今回は「復職支援（リワーク）による長期就労は可能か？」の７回目です。引き続き、復職支援（リワーク）について詳しく触れたいと思います。
【続き→】〖リワークプログラムの概要（復職支援プログラムの概要）〗
リワークプログラムの基本的なステップ（復職支援プログラムの基本的なステップ）は図１に示すものです。
◇図１　リワークプログラムの三段階（復職支援プログラムの三段階）
『（第一段階）最低限必要なこと　●生活リズム、メンタルヘルス症状（心療内科的健康症状）の回復
（第二段階）認知の修正　●メンタルヘルス疾病理解（心療内科的健康疾病理解）、メンタルヘルス疾患発症（心療内科的健康疾患発症）要因のメンタルヘルス分析（心療内科的健康分析）
（第三段階）行動変容　●対人関係能力の改善』
第１段階では規則正しい生活リズムの中でメンタルヘルス状態（心療内科的健康状態）を安定させます。主にメンタルヘルス科通院治療（心療内科通院治療）により薬物療法に加え、自宅での療養中の生活指導では行動療法的なアプローチが用いられます。すなわち、規則正しい生活をすることによってメンタルヘルス症状が回復（心療内科的健康症状が回復）することを通じ、自己コントロール感を取り戻します。通常は１～２日のリワークプログラム参加（復職支援プログラム参加）から始め段階的にリワークプログラムの参加日数（復職支援プログラムの参加日数）を増やしていくのは、リワークプログラムなどリハビリテーションの原則（復職支援プログラムなどリハビリテーションの原則）です。
第２段階では集団に馴染むとともにメンタルヘルス疾病（心療内科的健康疾病）についての心理教育が行われます。また、メンタルヘルス不調による休職（心療内科的健康不調による休職）によって業務は免じられるが、メンタルヘルス不調者（心療内科的健康不調者）自らのメンタルヘルス疾病を直す（心療内科的健康疾病を直す）Sick Roleへの役割の転換を求められます。そしてメンタルヘルス不調による休職理由の自己理解（心療内科的健康不調による休職理由の自己理解）を促し、自己のメンタルヘルス課題（心療内科的健康課題）と環境におけるストレス要因を整理し、その相互関係の中で抑うつ気分などメンタルヘルス不調（心療内科的健康不調）が生じ休職に至ったことを知ることを通じて認知の修正を促します。
第３段階として、復職後（リワーク後）に休職時と同じメンタルヘルス不調への対処方法（心療内科的健康不調への対処方法）で対処したのでは容易に再休職につながるので、行動療法に基づいた集団リワークプログラム（集団復職支援プログラム）を行います。集団リワークプログラムの実施（集団復職支援プログラムの実施）によりかつてとは異なるしなやかさを備えた行動へと変容させたメンタルヘルス不調への対処行動（心療内科的健康不調への対処行動）を身に付け、復職後の再休職（リワーク後の再休職）へ備えます。
また、集団リワークプログラムはリハビリ（集団復職支援プログラムはリハビリ）であるので、メンタルヘルス科診察（心療内科診察）場面では得られないメンタルヘルス情報（心療内科的健康情報）から、しばしばメンタルヘルス科診断（心療内科診断）が変更されます。とくに、双極性障害の軽躁病相、発達障害などメンタルヘルス障害（心療内科的健康障害）に由来するコミュニケーション障害、不注意やこだわりなどの存在を確認することができます。加えて、リワークプログラムの工夫（復職支援プログラムの工夫）によってそれらに対してもメンタルヘルス科治療的な関与（心療内科治療的な関与）が可能です。
リワークプログラムの治療構造（復職支援プログラムの治療構造）の中で、リワークプログラムに入る前（復職支援プログラムに入る前）の時期はいわば建物でいうと土台を作る時期です。メンタルヘルス症状の改善（心療内科的健康症状の改善）はもちろんのこと、規則正しい生活リズムの回復が得られていることがリワークプログラムを始める基本的な条件（復職支援プログラムを始める基本的な条件）です。これが保証されないとその後のリワークプログラムの継続（復職支援プログラムの継続）は困難です。リワークプログラムが始まる（復職支援プログラムが始まる）と、当面の目標は集団での生活に慣れることです。その為に運動リワークプログラム（運動復職支援プログラム）やレクリエーション的要素を入れたリワークプログラム（レクリエーション的要素を入れた復職支援プログラム）やメンタルヘルス（心療内科的健康）の疾病教育などが用意されます。次いでメンタルヘルス不調による休職理由（心療内科的健康不調による休職理由）を自分で整理して理解することが必要となります。リワークプログラムの目標は再休職の予防（復職支援プログラムの目標は再休職の予防）であるから、メンタルヘルス不調により休職に至った（心療内科的健康不調により休職に至った）プロセスを詳細にメンタルヘルス面で検討（心療内科的健康面で検討）し、メンタルヘルス不調発症（心療内科的健康不調発症）から休職に至るメンタルヘルス症状の推移（心療内科的健康症状の推移）を知り、ストレスと感じた環境のメンタルヘルス要因（環境の心療内科的健康要因）と自己の中にあるメンタルヘルス要因（心療内科的健康要因）やメンタルヘルス課題を整理（心療内科的健康課題を整理）します。復職支援施設（リワーク施設）などメンタルヘルス科医療機関（心療内科医療機関）ではこの作業を「自己分析」と名付け、一つの重要な段階と位置づけています。その段階が終わると心理リワークプログラム（心理復職支援プログラム）が本格的に始まるが、環境と自己に関連するメンタルヘルス不調による休職要因（心療内科的健康不調による休職要因）が整理されているメンタルヘルス状態（整理されている心療内科的健康状態）であるので、心理リワークプログラムにも積極的に参加（心理復職支援プログラムにも積極的に参加）することができます。同時に、復職してからの再休職予防（リワークしてからの再休職予防）のために行動療法的な集団リワークプログラム（行動療法的な集団復職支援プログラム）では、ストレス場面での自己のメンタルヘルス課題（自己の心療内科的健康課題）が再現され、その際の行動変容を促すようにリワークスタッフ（復職支援スタッフ）がメンタルヘルス介入（心療内科的健康介入）することが非常に大事です。休職から復職後（休職からリワーク後）にもメンタルヘルス科診療は継続（心療内科診療は継続）されるが、復職後に生じる悩み（リワーク後に生じる悩み）やメンタルヘルス相談（心療内科的健康相談）を行う場であるフォローアップのためのリワークプログラム（フォローアップのための復職支援プログラム）や集団認知行動療法が実施され、再休職の予防を図ります。そして、フォローアップのためのリワークプログラムなどリハビリ（フォローアップのための復職支援プログラムなどリハビリ）におけるメンタルヘルス評価（心療内科的健康評価）も産業医へ提供され、復職判定（リワーク判定）の一助とされます。
以上、千里中央駅直結・千里ライフサイエンスセンタービル16階・豊中市、心療内科 精神科（メンタルヘルスケア科）・職場復帰支援（リワーク支援およびリワーク支援プログラム）協力医療機関「杉浦こころのクリニック」の杉浦でした。

メンタルヘルス対策（心療内科的健康対策）は国民全体に必要であるが、中でも感染によるメンタルヘルス不調者（心療内科的健康不調者）とそのメンタルヘルス不調者の家族（心療内科的健康不調者の家族）、メンタルヘルス科診療（心療内科診療）や感染者へのメンタルヘルス対策（感染者への心療内科的健康対策）に従事している者、更には自殺などメンタルヘルス対策でも指摘（心療内科的健康対策でも指摘）されている若年層、女性、低収入者などへのメンタルヘルス対策（若年層、女性、低収入者などへの心療内科的健康対策）は、喫緊のメンタルヘルス課題（心療内科的健康課題）であると考えられます。
さて、新型コロナの第６波に備えて昨年12月以降、医療従事者から優先的に新型コロナワクチン３回目の接種（いわゆるブースター接種）が開始されましたが、２回目接種後から概ね８ヶ月間経過した方が対象です。コロナ禍の状況では、自らの感染予防だけでなく、周囲への感染拡大防止のためにも、外出時や当クリニックへの受診時には、必ずマスクを着用するようにしましょう！ところで、相変わらず職場での人間関係に馴染めず、精神的ストレスにより、夜眠れなくて中途覚醒や早朝覚醒したり、朝がきても熟眠障害で疲れがとれなくて起床できず、日内変動など朝のメンタルヘルス（心療内科的健康）不調は続いてませんか？不眠症による生活リズムの乱れで昼夜逆転して、毎朝会社へ出勤するのが億劫で、最近、欠勤や遅刻・早退など勤怠の乱れが増えてませんか？何とか会社へ出勤できても、朝のメンタルヘルス不調（心療内科的健康不調）により、気分の憂うつや落ち込み・集中力の低下で、仕事がはかどらずにミスをくり返すなど、仕事でのパフォーマンスや業務遂行能力の低下は認められませんか？また、日中と夜間・早朝の寒暖差や天候不良の影響で、頭痛・めまい・動悸・倦怠感など自律神経失調症や食欲不振による体調不良はないですか？夕方以降も漠然とした不安や焦り・イライラなどのメンタルヘルス症状（心療内科的健康症状）が続いてませんか？休日、ストレス発散や気分転換したり、セルフメンタルヘルスケア（セルフ心療内科的健康ケア）してもメンタルヘルス状態（心療内科的健康状態）が回復せず、更なるメンタルヘルス不調の悪化（心療内科的健康不調の悪化）が続く場合、うつ病などのメンタルヘルス疾患（心療内科的健康疾患）の可能性もあるため、注意が必要です。メンタルヘルス疾患の早期発見（心療内科的健康疾患の早期発見）・早期治療や、メンタルヘルス不調で会社を休業（心療内科的健康不調で会社を休業）・休職する前に、メンタルヘルス全般（心療内科的健康全般）についてご相談のある方は、是非一度、豊中市 千里中央・心療内科（メンタルヘルス科）「杉浦こころのクリニック」へ早期の受診をお勧めいたします。

千里中央（大阪府豊中市・北摂千里ニュータウン）、心療内科（メンタルヘルス科）・復職支援（リワークおよびリワークプログラム）協力医療機関「医療法人秀明会 杉浦こころのクリニック」の杉浦です。
今回は「復職支援（リワーク）による長期就労は可能か？」の６回目です。引き続き、復職支援（リワーク）について詳しく触れたいと思います。
【続き→】〖三つのリワーク（三つの復職支援）〗
近頃、「リワーク」という言葉（「復職支援」という言葉）が随所で様々な意味に使われ、リワークの概念（復職支援の概念）が混乱しています。このようなことから、リワークを表１に示す（復職支援を表１に示す）ように、メンタルヘルス科医療機関（心療内科医療機関）で行う「医療リワーク（医療復職支援）」、メンタルヘルス障害者（心療内科的健康障害者）職業センターで行う「職リハリワーク（職リハ復職支援）」、企業内や従業員支援プログラム（EAP）などで行われる「職場リワーク（職場復職支援）」に分けて考えられています。
これら３つのリワークの違いを表１に示す（３つの復職支援の違いを表１に示す）が、「医療リワーク」は、リハビリテーション（「医療復職支援」は、リハビリテーション）であり、メンタルヘルス科医療機関で行われて（心療内科医療機関で行われて）いるメンタルヘルス科治療を目的（心療内科治療を目的）としています。復職支援に特化（リワークに特化）したリワークプログラムが実施（復職支援プログラムが実施）され、メンタルヘルス不調者（心療内科的健康不調者）の再休職の予防を最終目標とした働き続けるメンタルヘルス状態（心療内科的健康状態）の回復とメンタルヘルス症状（心療内科的健康症状）の安定を目指したメンタルヘルス科治療（目指した心療内科治療）です。健康保険制度のもとで厚生労働省が定めるメンタルヘルス科施設基準（心療内科施設基準）のあるメンタルヘルス科デイケア（心療内科デイケア）やメンタルヘルス科作業療法（心療内科作業療法）あるいは集団メンタルヘルス科療法（集団心療内科療法）などで行われ、メンタルヘルス不調者本人（心療内科的健康不調者本人）の自由意思に基づき、リワーク費用（復職支援費用）の一部はメンタルヘルス不調者の自己負担（心療内科的健康不調者の自己負担）となります。
◇表１　３つの「リワーク」とその違い（３つの「復職支援」とその違い）
『①医療リワーク（医療復職支援）：実施機関はメンタルヘルス科医療機関（実施機関は心療内科医療機関）／費用は健康保険／対象は休職者／主な目的はメンタルヘルス科治療（心療内科治療）と再休職予防
②職リハリワーク（職リハ復職支援）：実施機関はメンタルヘルス障害者（実施機関は心療内科的健康障害者）職業センター／費用は労働保険／対象は休職者と事業主／主な目的は復職支援プラン（リワークプラン）に基づく復職支援（基づくリワーク）
③職場リワーク（職場復職支援）：実施機関は企業内、EAPなど／費用は企業負担／対象は休職者／主な目的は労働させて良いかの見極め』
一方、厚生労働省傘下の独立行政法人高齢・メンタルヘルス障害（心療内科的健康障害）・求職者復職支援機構（リワーク機構）により都道府県に少なくとも１箇所置かれている地域メンタルヘルス障害者（地域心療内科的健康障害者）職業センターは、公共職業安定所と連携しながらリワーク相談（復職支援相談）から就労・職場復帰支援および職場適応（就労・リワーク支援および職場適応）までの一貫した職業リハビリテーションサービスを提供しています。そして、休職しているメンタルヘルス不調者（休職している心療内科的健康不調者）に提供されるサービスが「リワーク支援」（提供されるサービスが「職場復帰支援」）であり、民間企業に在籍するメンタルヘルス不調（心療内科的健康不調）による休職者の職場復帰（休職者のリワーク）と職場適応および雇用主をメンタルヘルス支援（心療内科的健康支援）していく職業リハビリテーションプログラムです。リワーク支援の目的（職場復帰支援の目的）はメンタルヘルス不調者の職場適応（心療内科的健康不調者の職場適応）と雇用主のメンタルヘルス支援（雇用主の心療内科的健康支援）であり、メンタルヘルス状態を回復（心療内科的健康状態を回復）させるためのメンタルヘルス科治療ではない（心療内科治療ではない）点が、メンタルヘルス科専門医療機関（心療内科専門医療機関）のリワークプログラムとの最も大きな違い（復職支援プログラムとの最も大きな違い）で、「職リハリワーク」と呼んで（「職リハ復職支援」と呼んで）います（表１）。もちろん、メンタルヘルス科主治医の許可（心療内科主治医の許可）も得て「リワーク支援」は始められる（「職場復帰支援」は始められる）が、メンタルヘルス科主治医（心療内科主治医）がうまく機能しないとメンタルヘルス状態の不安定（心療内科的健康状態の不安定）なリワーク支援利用者（職場復帰支援利用者）との間でトラブルになりがちです。したがって、メンタルヘルス状態が安定（心療内科的健康状態が安定）しており、メンタルヘルス科主治医ー患者関係（心療内科主治医ー患者関係）が良く、メンタルヘルス科主治医も協力的（心療内科主治医も協力的）であることが重要です。職場適応と雇用主へのメンタルヘルス支援（職場適応と雇用主への心療内科的健康支援）は、現状の医療リワーク（現状の医療復職支援）のリワークスタッフ（復職支援スタッフ）配置では実施がなかなか困難なため、職場へのリワーク支援（職場への職場復帰支援）が必要なケースに向くリワーク支援プログラム（必要なケースに向く職場復帰支援プログラム）です。
企業内で行われる復職支援（企業内で行われるリワーク）のための従業員向けリワークプログラム（従業員向け復職支援プログラム）などを「職場リワーク」と呼ぶ（「職場復職支援」と呼ぶ）場合があります（表１）。職場リワークは企業に所属（職場復職支援は企業に所属）するメンタルヘルス不調の社員（心療内科的健康不調の社員）に対し、安全に復職（安全にリワーク）を果たすために行う復職支援（果たすために行うリワーク）です。厚労省が「メンタルヘルス問題（心療内科的健康問題）により休業したメンタルヘルス不調者（休業した心療内科的健康不調者）の職場復帰支援の手引き（リワーク支援の手引き）」（復職支援ガイドライン（リワークガイドライン））で示したリワーク指針（復職支援指針）に盛り込まれた試し出勤やリハビリ出勤も職場リワーク（試し出勤やリハビリ出勤も職場復職支援）にあたります。これら職場リワークの背景（職場復職支援の背景）にはメンタルヘルス科主治医の発行（心療内科主治医の発行）する復職可能（リワーク可能）とする診断書どおりに復職（診断書どおりにリワーク）させても再休職が多いという現実に対応するメンタルヘルス措置（心療内科的健康措置）です。職場リワークは休職中に行われる（職場復職支援は休職中に行われる）ため、業務はさせないが出勤が可能かを確認でき、職場でのメンタルヘルス状態（職場での心療内科的健康状態）も観察することにより、復職させて安定した就労ができる（リワークさせて安定した就労ができる）のかを見極めることが大きな目的であり、「職場リワーク」（見極めることが大きな目的であり、「職場復職支援」）と呼んでいます。
この３つのリワークは目的も内容も異なる（３つの復職支援は目的も内容も異なる）ものであり、リワーク利用者の目的（復職支援利用者の目的）に応じた使い分けがされなければならないです。当初からメンタルヘルス状態が不安定（当初から心療内科的健康状態が不安定）でメンタルヘルス科診断（心療内科診断）もはっきりしないリワーク利用者（はっきりしない復職支援利用者）は医療リワークに導入（医療復職支援に導入）しなければならないです。当初からメンタルヘルス科治療を目的（当初から心療内科治療を目的）として職リハリワークに導入（職リハ復職支援に導入）されると復職がうまく達成（リワークがうまく達成）されないばかりでなく、メンタルヘルス状態の悪化（心療内科的健康状態の悪化）やメンタルヘルス症状の遷延化（心療内科的健康症状の遷延化）を招くことになりかねないです。小規模事業所でメンタルヘルス不調の社員（小規模事業所で心療内科的健康不調の社員）の休職者の経験が少ないところでは、職リハリワークでは事業主に適切なアドバイス（職リハ復職支援では事業主に適切なアドバイス）を与えることもできます。その違いを知って、上手にリワークを利用（上手に復職支援を利用）してほしいです。
以上、千里中央駅直結・千里ライフサイエンスセンタービル16階・豊中市、心療内科 精神科（メンタルヘルスケア科）・職場復帰支援（リワーク支援およびリワーク支援プログラム）協力医療機関「杉浦こころのクリニック」の杉浦でした。