皆様、こんにちは。心療内科 精神科、千里中央駅・千里ニュータウン「医療法人秀明会 杉浦こころのクリニック」の杉浦です。
【続き→】■NaSSA（ノルアドレナリン・セロトニン作動性抗うつ薬）
NaSSAは、従来の抗うつ薬とは区別され、その特徴的な作用メカニズムから「ノルアドレナリン作動性・特異的セロトニン作動性抗うつ薬」と呼ばれています。一般名は「ミルタザピン」（商品名：レメロン、リフレックス）の名で知られ、1994年にオランダで発売されて以来、現在世界の90カ国以上で使用されており、日本では2009年９月から使用が認可されました。この薬の作用機序は、これまで日本にはなかったもので、中枢神経のシナプス前α２‐自己受容体とヘテロ受容体に対して阻害作用を示し、中枢神経のノルアドレナリンおよびセロトニン（５‐HT）の神経伝達物質を増強します。また、セロトニン５‐HT受容体のうち、５‐HT2受容体と５‐HT3受容体を阻害する作用があるため、抗うつ作用に関連する５‐HT1受容体のみを選択的に活性化することができます。ノルアドレナリンが増加することによって意欲を高め、セロトニンが増加することで不安感をやわらげ、気分を楽にする作用があります。
ミルタザピンは、うつ病やうつ状態の治療に用いられ、憂うつ気分をやわらげて意欲を高める薬です。気分が晴れずに落ち込んだり、悲観的になったり、やる気が出ない、集中できない、眠れないなどのうつ状態の症状を改善し、気分を前向きにするのを助けます。また、不安や緊張した気分をほぐして、気持ちを楽にします。うつ病患者を対象としたミルタザピンの日本での臨床試験があります。プラセボ（偽薬）を飲む患者様と、実薬（ミルタザピン）を飲む患者様に分け、その効果を比較したところ、実薬を飲んだ患者様の方が症状の改善効果が高いことがわかりました。服用１週目から有意に高い改善効果が示され、さらに長期服用試験では、１年間にわたって抗うつ効果が維持されることが確認されています。こうしたプラセボ対照比較試験で、抗うつ薬の有効性が認められたのは日本で初めてで、その結果、従来薬と比べて効果発現までの時間が短く、持続的な効果が得られる抗うつ薬として期待されています。
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【続き→】■SSRI（選択的セロトニン再取り込み阻害薬）
セロトニンは、食欲や性欲や睡眠など、本能に直接かかわる物質で、覚醒や興奮に関与するノルアドレナリンやドーパミンをコントロールし、精神を安定させる働きがあります。したがって、セロトニンの量が減少すると、イライラや不安になったり、睡眠障害を起こしたり、衝動的で攻撃的になったり、自殺や自傷行為などを起こしやすくなります。SSRIは、セロトニンが神経細胞から放出されたあと、元の細胞に再取り込みするのを防ぐため、セロトニンの量を増やすことになります。しかも、セロトニンだけに選択的に働くため、ほかの神経伝達物質であるアセチルコリンには作用しないため、抗コリン作用による副作用（口の渇き、かすみ目、便秘、動悸、排尿障害など）が少なく、しかも依存性もありません。少ない副作用というのは、服用の初期に吐き気、嘔吐、ふらつき、めまい、眠気などの症状が現れることもありますが、様子をみながら徐々に薬の量を増やしていけば、それほど心配はいりません。
非定型うつ病に対しては、てきめんに効くという程ではありませんが、非定型うつ病の人は不安障害を併発していることが多く、SSRIはこの不安障害によく効くために積極的に使用され、基礎薬としての効果がある薬です。ただし、効果が現れるまでに２～４週間、人によっては８～12週間もかかるため、不安を和らげる場合には即効性のある抗不安薬を併用することもあります。
■SNRI（選択的セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬）
1999年に認可された抗うつ薬で、SSRIと同じように、抗コリン作用による副作用も少なく、依存性もないために広く使われている薬です。また、SSRIよりも意欲を高める効果も期待されています。
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【続き→】■三環系抗うつ薬
三環系抗うつ薬は1957年に開発され、薬の構造式に３つの環があることからこの名が付けられました。この三環系抗うつ薬は、中枢神経でセロトニンやノルアドレナリンの再取り込みを阻害して、うつ症状を改善する働きがあります。いくつかある抗うつ薬の中で、もっとも古い薬で「イミプラミン」がありますが、現在、この薬より強い抗うつ作用をもつ抗うつ薬は、日本では「アナフラニール」しかありません。非定型うつ病においても、MAOIに比べれば劣りますが、日本で使用できる抗うつ薬の中では、もっとも高い効果を示す薬です。非定型うつ病の症状である眠気や疲労を、改善する効果をもっています。比較的安全で、手軽に使える薬です。副作用としては、口の渇き、かすみ目、便秘、頻脈、記憶力の低下、手の震え、立ちくらみ、吐き気、頭痛、性機能障害などがあります。大量に服用すると、心機能を低下させる恐れがあります。
三環系抗うつ薬は、セロトニンやノルアドレナリンの働きを高めますが、同時にアセチルコリンの働きを抑制するために、口の渇きや動悸、便秘、排尿障害などの副作用があります。三環系抗うつ薬を服用して、効果が出るまで１～２週間はかかりますが、逆に副作用は服用してすぐに出るのが欠点です。しかし、うつ病の改善率が60～70％と高いことから、現在も治療薬として用いられているのです。また三環系抗うつ薬は、うつ病だけでなく、パニック発作を抑える効果にも優れています。
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【続き→】●抗うつ薬
現在、日本で使用が認められている抗うつ薬には、「三環系抗うつ薬」「SSRI」「SNRI」「NaSSA」「二環系抗うつ薬（トラゾドン）」「四環系抗うつ薬」などがあります。
　【薬品名（商品名）】　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　<三環系抗うつ薬>　　　　　　　
　イミプラミン（トフラニール）　　クロミプラミン（アナフラニール）　　アミトリプチリン（トリプタノール）
　ノルトリプチリン（ノリトレン）　　アモキサピン（アモキサン）
　<SSRI>
　フルボキサミン（ルボックス、デプロメール）　　パロキセチン（パキシル）　　セルトラリン（ジェイゾロフト）
　エスシタロプラム（レクサプロ）
　<SNRI>
　ミルナシプラン（トレドミン）　　デュロキセチン（サインバルタ）
　<NaSSA>
　ミルタザピン（レメロン、リフレックス）
　以上、心療内科（千里中央駅・千里ニュータウン・千里セルシー３階）「杉浦こころのクリニック」の杉浦でした。　　
　　　　

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【続き→】〖薬物治療〗
非定型うつ病は、脳内の神経伝達物質の働きが低下したり、アンバランスになっていることが原因しているものと考えられるため、この神経伝達物質の変調を薬によって調整したり、改善していくというのが薬物療法の狙いです。基本となる薬物は「抗うつ薬」が主に使われますが、このほか「抗不安薬」「抗精神病薬」「気分安定薬」なども処方されます。もともと、非定型うつ病は、モノアミン酸化酵素阻害薬（MAOI）が劇的に効くうつ病のグループがあることから、非定型うつ病の存在が知られるきっかけとなりました。このMAOIは、ドーパミン、セロトニン、ノルアドレナリンなどのモノアミン系神経伝達物質の代謝を阻害するために、うつ状態を改善し、非定型うつ病にもっとも効果がある薬とされていますが、残念ながら現在日本ではこのMAOIの使用は認められていません。理由は、MAOIは、モノアミンの前駆物質であるチラミンを含む食品（例えばチョコレート、ワイン、チーズ、ソーセージなど）と一緒に摂ると、高血圧を引き起こす危険性があるほか、肝障害も起こしやすいといわれています。また、三環系抗うつ薬やSSRIとの併用も禁じられています。
　以上、心療内科（千里中央駅・千里ニュータウン・千里セルシー３階）「杉浦こころのクリニック」の杉浦でした。

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【続き→】非定型うつ病の治療は、基本的には「薬物療法」と「精神療法」で行われます。精神疾患の薬と聞くと、中には体や脳に悪影響を与えるのではないか、一生飲み続けるのではないかと心配する人もいますが、心配することはありません。現在の薬物療法は、副作用も少なく、大きな効果も期待できますし、治れば薬を飲み続ける必要はありません。ただし、症状は治っても、再発を防ぐために、ある一定期間は服用を続ける場合はあります。また、従来型の定型うつ病に比べて、非定型うつ病の場合は、抗うつ薬が効きにくいという特徴がありますので、症状の強さや種類によっては、薬物療法と精神療法を併用したり、使い分けたりします。患者様によっては、薬物療法よりも精神療法を用いた方が治療効果をあげる場合もあります。
治療を始めるとき、一般的には、症状が強く出ている急性期には薬物療法を中心に行い、ある程度症状が落ち着いてきたころから、精神療法を併用して、精神療法の比重を高めていきます。あくまでも、患者様の症状や状態に合わせて、薬物療法と精神療法のよいところを活用していくと、より治療効果を高めることができます。この薬物療法と精神療法に加えて大事なことは、生活指導です。とかく非定型うつ病の人は生活のリズムが乱れている場合が多いので、それを整えてあげることも、治療効果をあげるうえで大事なポイントになります。
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【続き→】〖似ている病気、併発しやすい病気〗
●併発しやすい不安障害
非定型うつ病は、ほかのうつ病と比べて精神障害を併発する頻度が高い病気です。特に不安障害がそれで、先に不安障害があって、それをベースに非定型うつ病が発症するケースです。不安障害は、かつては神経症といわれていた病気で、大きく分けて５つの種類があります。①ストレス障害、②全般性不安障害、③強迫性障害、④恐怖症（特定の恐怖症・社交不安障害・広場恐怖）、⑤パニック障害の５つです。このなかで、非定型うつ病にもっとも併発する頻度の高いものはどれかについて、これまで疫学調査や臨床の場での調査が報告されています。いずれも、もっとも多いのが「特定の恐怖症」で、次に「社交不安障害」、次いで「パニック障害」の順となっています。その他、広場恐怖、全般性不安障害などとなっています。
まず「特定の恐怖症」ですが、これは恐怖となる対象はいろいろで、たとえば高所、閉所、虫、動物、嵐、注射など、何でもよいのですが、その人にとって怖いと思う特定の事物や状況に対して、過剰な恐怖を抱き、それを回避しようとする病態をいいます。この特定の恐怖症をもつ人は、非定型うつ病にかぎらず、他の社交不安障害やパニック障害などの不安障害と併発しやすいのが特徴で、受診する時は併発したときに多くみられます。
次に多い「社交不安障害」は、かつて対人恐怖といわれていた病態です。この社交不安障害が非定型うつ病に併発する割合は、疫学調査では29％、臨床データでは40％と非常に高い率になっています。自分の能力や要望が、人から低く評価されているのではないかという恐れがこころの底にあり、人前に出ると強い緊張感に襲われ、人の視線が気になって、あがったり、話せなくなったり、行動できなくなってしまう病気です。この社交不安障害も、自分では気がついていないことが多く、うつ病を発症して病院を受診してから、初めて社交不安障害であることがわかったという事例が多いのです。
また「パニック障害」も、非定型うつ病を高率で併発することがわかっています。臨床調査では20～30％ですが、パニック障害の人の生涯をみると、約60％が非定型うつ病を伴っています。うつ病を併発するパニック障害は、強い不安や恐怖を伴い、長期間にわたる重症例が多いと言われます。このように、不安障害は非定型うつ病を併発することが多いが、パニック障害を除いてその他の不安障害は、非定型うつ病が現れる以前に発症しており、これらを土台にして併発しているのです。

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【続き→】〖似ている病気、併発しやすい病気〗
●症状が似ている病気
■《慢性疲労症候群》
これは、原因不明の強い疲労感が長期にわたって続く病気です。身体面でも思考面でも、激しく疲労して、日常生活に支障が出るほどです。この疲労感のほかに、微熱、リンパ節の腫れ、咽頭痛、関節障害、原因不明の筋力低下、睡眠障害、思考力の低下、強い光を受けたとき目に痛みを感じるなどの症状を伴うことがあります。非定型うつ病との鑑別は難しく、併存していることもあります。
■《神経性大食症とむちゃ食い障害》
神経性大食症というのは、一般に過食症と言われるもので、摂食障害のひとつです。大量に食べたあと、体重が増えることを恐れ、無理に嘔吐したり、下剤などで排泄したりします。このような代償行為をしないのが、むちゃ食い障害です。これらは、ダイエットをしたときや、強いストレスを受けた時に、それを解消しようとして、過食したりむちゃ食いしたりするケースがあります。
■《ナルコレプシー》
ナルコレプシーとは、夜十分睡眠がとれているにもかかわらず、日中激しい睡魔に襲われ、ところかまわず眠り込んでしまう病気です。この睡眠発作は、食事をしている時、おしゃべりをしている時、テレビを見ている時、自動車の運転をしている時などに突然眠り込み、数分から数十分ほど続きます。非定型うつ病に起こる過眠と間違われることがあります。

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【続き→】〖似ている病気、併発しやすい病気〗
●症状が似ている病気
■《パーソナリティ障害》
パーソナリティ障害というのは、いろいろなきっかけによって人格が影響を受け、偏った考え方や行動パターンが極端に現れ、日常生活や社会生活に支障をきたした状態をいいます。DSM-Ⅳ-TRでは11のパターン（妄想性、シゾイド、失調型、反社会性、境界性、演技性、自己愛性、回避性、依存性、強迫性、特定不能のパーソナリティ）に分けています。基本的な症状としては、「白か黒かの両極端な認知に陥りやすい」「自分と他人の考え方や認知を混同しやすい」「理想的な自分と無価値な自分が同居している」「こころの許容量が小さい」などが特徴的な症状です。11のタイプのなかで、特に非定型うつ病と間違われやすいのが「境界性パーソナリティ障害」です。
境界性パーソナリティ障害の人は、子供のころ虐待を受けたり、また親から十分な愛情を受けられなかったために、常に恐怖や不安にさらされ続けていて、それがトラウマとなり、親や人から見捨てられることに強い不安を抱いている人に多いです。その不安感を払拭するために、こころが激しく揺れ動き、他人の些細な言動に反応して、落ち込んだり激怒したりします。また、先ほどまで優しく接していたかと思うと、突然に暴力をふるったり、リストカットや薬物の乱用などをしたりする行為が見られるなど、衝動を自分でコントロールできなくなる状態をいいます。このような特徴が、非定型うつ病の「気分反応性」や「拒絶過敏性」の症状によく似ていることから、間違えられることもあり、また併存している事もあって、診断が困難な場合があります。

皆様、こんにちは。心療内科（千里中央駅直結・千里セルシー３階）「杉浦こころのクリニック」の杉浦です。
【続き→】〖似ている病気、併発しやすい病気〗
●症状が似ている病気
非定型うつ病は、従来型の定型うつ病とは正反対の症状が現れたりすることがあって、他の病気と間違われやすい病気といえます。主なものは、「双極性障害」「パーソナリティ障害」「慢性疲労症候群」「過食症やむちゃ食い障害」「ナルコレプシー」などがあります。
■《双極性障害》
双極性障害は、かつて「躁うつ病」と呼ばれた病気で、非定型うつ病と同じ気分障害のひとつです。双極性障害は、躁状態（気分が病的に高ぶっている状態）と、うつ状態（気分が落ち込んだ状態）が交互に現れる精神疾患で、非定型うつ病と間違われやすいのは、このうちの「うつ状態」のときです。よく似た症状があり、定型うつ病や非定型うつ病と双極性障害のうつ状態の鑑別は、なかなか難しいところがありました。従ってこれまでは、はっきりとした躁状態の既往歴があるかどうかを、問診のときや家族から聞き出せれば、それが決め手となっていましたが、それが出来ない場合は、近赤外光を使って脳内の血流を測定する光トポグラフィー検査などを用いて診断していました。しかし、これも補助的診断にすぎません。
双極性障害には、Ⅰ型とⅡ型（欧米ではAkiskal分類としてⅥ型まである）があり、Ⅰ型はうつ状態と入院を必要とするような躁状態が見られる場合であり、Ⅱ型はうつ状態と外来治療が可能な程度の軽躁状態を繰り返す場合をいいます。ただ、軽躁状態というのは、本人も周りも調子がいい状態だと勘違いしてしまい、なかなか双極性障害と気づくことが困難です。また受診する場合でも、うつ状態のときしか病院へ行かないので、医師も正しい診断ができず、定型うつ病や非定型うつ病と誤って診断してしまうこともあります。
双極性障害の中心的な治療薬は、気分安定薬です。定型うつ病や非定型うつ病で使われる抗うつ薬とは違います。双極性障害のうつ状態なのに、抗うつ薬だけで治療してしまうと、躁状態に転じてしまうことがあるため、より的確な診断が求められます。