みなさん、ご無沙汰しております。３月でおかげさまで当院も開業3年目に突入いたしました。何よりも皆様のご指導ご鞭撻の賜物と存じます。ありがとうございます。

さて、しばらくの間なかなかブログもアップできずにおりました。

世の中ではオミクロン株による第６波のために、大きな混乱が生じています。当院でもこれまで以上に、コロナウイルス感染症を身近に感じています。令和４年になってから、身近になったコロナ感染症に振り回されている感があります。

社会的にも、感染者の異常な増加による社会インフラの破綻があって感染症自体の恐怖もさることながら、保健所機能の破綻やそれに伴う医療や生活の崩壊が起こるために社会機能が停止、停滞することの困惑を直に感じておられるのではないでしょうか。

久しぶりに、お話する内容として適切かどうかは別としまして、外来で患者さんを拝見している時に高頻度で交わされる問答内容が表題のオシッコ問題です。

ある年齢を超えてきますと、男女問わず、オシッコの悩みがあるようで、なんとなく薬が出されて、なんとなくあまり効かなくて、でもしょうがないかとなっているような気がします。

そんな、なんだか、語るのも少し憚られ、病気の中心から外れてしまったようなオシッコ問題ですが、もっと丁寧に考えていけば

快適な生活に近づいていけるのでは、と日々感じます。

当院でもずっと前から排尿関連の薬剤を継続されている患者さんは多く、時間のある時によくよく伺ってみると、あまり改善していない方が多くみられます。

世の中の医学はやっぱり、日々進んでおり、昔とは違ういろんな便利なくすりが登場して来ているので、‘なんとなく’から脱出してみるのはいかがでしょうか。

オシッコのトラブルは　３つの段階に分かれています。

一つ目はおしっこを貯めている状況（蓄尿症状）　二つ目はおしっこをだす状況（排尿症状）、最後はオシッコを出した後（排尿後症状）です。

一つ目の蓄尿症状に関してまずはお話ししていきます。

一般に頻尿やねん、という言葉をよく伺いますが、医療的に病的な頻尿は一日８回以上の尿回数を指します。頻尿の症状も、昼だけのかた、夜だけの方、一日中の方がおられます。それぞれに対処方法が異なって来ます。

一日中頻尿の方は膀胱が小さくなって来ている可能性が高いです。

夜だけの方は、睡眠障害をお持ちの方も多く、時には睡眠時無呼吸症候群の治療を必要とする場合があります。また、下肢の筋肉量低下により、日中に下肢にむくみがたまり、それを上半身へ返せない（下肢のポンプ障害）ことが理由になっている方も大変多くみられます。

昼だけの方は少なく、水分の取りすぎや心因性が考えられます。

膀胱の活動性が高くなりすぎて（過活動膀胱）オシッコが我慢しづらくなったり、漏れたりする場合と、オシッコの出口が緩んでいるために腹圧をかけることで漏れてしまったりする場合があります。女性の場合特に、後者が多くみられます。

男性の場合は前立腺肥大によって膀胱からのおしっこの流れが悪くなり漏れ出しやすくなります。それ以外にも、脊髄に疾患があったり、糖尿病による神経障害があったり、または骨盤内の手術を受けたことが影響して漏れやすくなったりします。

排尿症状としては、キレが悪い、勢い良く出ない、お腹に力を入れないとオシッコが出ないなどの前立腺肥大による症状が中心となります。男性の症状です。

排尿後の症状は残尿感や全部出し切ったと思っているのにそのあとで漏れてくる症状です。

オシッコのトラブルを検査する場合には

血液検査（腎機能のチェック）

P S A（男性の場合　前立腺のチェック）

尿検査（血液　蛋白が混ざっていないか）

排尿後の超音波検査（残尿測定や前立腺の肥大のチェック）

を行うのが良いでしょう。

疾患と治療

• 過活動性膀胱

蓄尿症状がメインになりますが、半数以上は失禁を伴います。

オシッコが我慢しづらくなったり、漏れたりします。残尿を測定して、残尿が無ければ抗コリン薬（膀胱の過剰な収縮を止める）使用するのが第一選択になります。認知症を悪化させることもあり、認知症の方は避けた方が良いかもしれません。また、緑内障には使用してはいけません。

β３作動薬は膀胱を緩めて貯めれるようにします。ベオーバやベタニスが挙げられます。

最近は症状にもよりますが、こちらを使用することも多くなりました。

• 尿失禁

ギリギリまで我慢したけど漏れる、お腹に力を入れたら漏れるという場合です。女性に多くみられます。薬剤よりはトレーニングを重視します。骨盤底筋訓練などです。

その他の尿失禁としては、神経系統の障害で起こるもの（術後や糖尿病、神経疾患）や前立腺肥大が挙げられます。

• 前立腺肥大

排尿時障害や排尿後障害がメインになります。前立腺癌ではないことの確認が重要です。前立腺が過剰に大きくなりすぎる（30cc以上）と過活動性膀胱の症状を発現します。

標準的な薬剤はハルナールです。過活動性膀胱が存在する場合はフリバスを用います。尿閉や残尿がある場合はユリーフを使用します。ただし、これらの薬剤は性機能障害を引き起こします。

障害の程度は、ユリーフが最も強く、順にフリバス、ハルナールとなります。E D治療薬服用者に前立腺肥大の症状が緩和したことから、同系統の薬が治療に用いられ始めています。年齢の若い、性交渉を行う世代の前立腺肥大症の治療に使用しますが、心臓への副作用を注意しなければいけません。

頻尿が症状として残る場合はβ３作動薬を追加投与します。

薬剤での治療が限界を超えれば、手術的治療を考慮します。

• 夜間頻尿

この症状で困っている方が大変多いように感じています。

• 作りすぎ　イ）貯めれない　ウ）眠れない

の三つに分けられます。

• の作りすぎは、尿の作りすぎで、すなわち水分の過剰摂取が大半です。高齢の方は循環器の病気も抱えれおられる方が多いので水分の制限を提案するのは慎重になりますが、菜食主義の方など思いの外、野菜から水分を摂取しており、さらに水を飲むことで過剰に水分摂取をしていることも多く、水分の適切な調整で治ることもしばしば拝見します。
• の貯められないは、膀胱の貯留能力を改善するため、過活動性膀胱や前立腺肥大の薬剤を使用しますが、なかなかコントロールは困難です。

男性の場合は、症状がひどい場合は尿量自体を少なくする薬剤も使用可能です。使用には色々と制限がかかりますので医師とよく相談してください。

• の眠れない場合は、睡眠時無呼吸症候群の関与が多いです。そちらの治療を優先します。

以上、大まかに、かかりつけ医がみるおしっこの悩みの原因と解決法を述べて来ました。

かかりつけ医である私のような医師が、手持ちの機材で対応できる内容を記しました。難しい場合は、設備の整った病院の泌尿器科の応援を仰ぐ必要があると思います。

外来診察の場では、身近で多くの方が経験するおしっこの悩みに気軽に対応できるよう、患者さんの何気ない話にいつも耳を傾けるようにしています。

ながびく咳について～パート１～

コロナウイルスによるパンデミックのもとの生活している２０２１年の私たちにとって、呼吸器感染症は大変気がかりな症候群の筆頭に上がってきます。
一般に長引く咳は大まかに3つに分類されています。急性の感染症に伴う咳はおおむね3週間以内に解決するので（例外的に百日咳は3週間以上続くことがあります。）3週間以上継続し8週間以内のものを遷延性咳嗽（がいそう）と呼ぶことになっています。それより長く継続するものは慢性咳嗽と定義されています。
一般的な風邪などのいわゆる上気道感染は3週間以内に咳嗽が軽快すること、遷延性咳嗽の大半は感染性疾患（ウイルスや細菌による上気道の感染）に原因があること、8週間以上つづく慢性咳嗽の理由として感染症の占める割合は数％以下であることから、遷延性咳嗽に分類される咳は感染性疾患由来と考えてよいものです。つまり、慢性になればなるほど、感染症が原因であることは少なくなります。
慢性・遷延性咳嗽は本邦では全人口の６％が罹患するといわれています。リスクの因子としては肥満、降圧薬服用、胃食道逆流症、喫煙などがあげられており、特に喫煙に関しては現在、過去の喫煙をとわず慢性的な咳嗽の発症を3倍に上げることが報告されています。
海外の受診率は８５％以上と高いのですが、本邦では４０％以下と低率で、そのほとんどが治療に反応したり禁煙で治療可能なものと考えられるために、長引く咳の患者さんにいかに受診してもらうかが重要となっています。
ながびく乾性咳嗽（からぜき）の理由としては咳喘息、あとぴ＾咳嗽、逆流性食道炎などの頻度が高く認められます。
ながびく湿性咳嗽（湿った咳）の理由としては、副鼻腔気管支症候群や喫煙が多く見られます。
百日咳感染後の咳嗽は長引く咳嗽の１０％程度に認められます。
長引く咳の患者さんが来院された場合の検査としては、まず胸部レントゲン撮影があげられます。血液検査、痰の検査、呼吸機能検査などを施行します。
さきほど例に挙げたような疾患群が原因となるもので、診断がついた時点で原因疾患を治療します。なかには鑑別が付きにくい状況も存在し、気管支拡張薬やステロイド吸入薬を使用しながら診断する（診断的治療）こともあります。
咳が強いということで来院される患者さんは大変多いようにおもいます。強い咳が継続することで、つらいこともさることながら
癌などの器質的疾患を心配されて来院する方も多数おられます。
一般的に呼吸器感染症の後の咳嗽は3から4週間までは不自然ではないので、感染が先行している場合や軽快傾向のある場合は必要に応じて対症療法や検査をしながら経過観察していきます。
３から4週間の中でも咳嗽がまだまだピークアウトしていない場合は定型的肺炎、非定形肺炎、結核、ガンなどの感染症以外の拝病変を考慮して精査加療します。
肺炎のばあい、定型肺炎（細菌性肺炎）と非定型肺炎が存在します。
１） 急性の咳
急性の咳のほとんどは上気道感染です。基本的に3週間以上続くことはなく、特に8週間以上継続することは極めてまれで、その場合は単純な上気道感染（いわゆるかぜ症候群）以外も考慮して鑑別する必要があります。
a) 急性上気道炎、急性気管支炎
急性咳嗽の大半の原因を占める。８０％以上ライノウイルス、コロナウイルス、パラインフルエンザウイルス、RSウイルスなどのウイルス性疾患である。急性気管支炎も同じ。時にマイコプラズマ、クラミジア、百日咳菌などが原因となる。
急性上気道炎は鼻水、咽頭痛をともない、通常咳は1週間以内に収まります。発熱はないこともあります。
急性気管支炎は発熱することが多く、咳や痰が長引くことも稀ではありません。
急性上気道炎の治療はウイルスが原因のため対症療法です。抗生物質の投与は高熱の持続、膿性の痰や鼻汁、扁桃の腫大・膿栓・白苔、中耳炎、副鼻腔炎の合併の際に考慮されます。
急性気管支炎も同様であるが、これも必要に応じて抗生剤を投与する。
ｂ）マイコプラズマ
マイコプラズマは肺炎だけでなく、上気道炎・気管支炎の原因となります。潜伏期間は1から2週間で感染の初期は乾いた咳です。
3から4週で湿った咳になります。マイコプラズマのみで咳が8週間以上続くことはまれで、その場合には喘息などの別の疾患を併発していることを考えなければなりません。
早期診断は困難で2回間隔をあけて抗体価を測定して判断します（ペア血清）。咽頭ぬぐい液の抗原検査でも診断できるようになっています。
ｃ）クラミジア
おもに肺炎を引き起こすが、上気道炎や気管支炎の原因菌にもなります。マイコプラズマより発熱症状は軽いことが多いです。こちらも診断はペア血清の検査が必要です。
ｄ）百日咳
最近成人への感染が増えてきている感染症です。臨床的診断としては14日以上続く咳で、発作性の咳き込み、吸気性笛声、咳き込み後の嘔吐のいずれかがあれば診断できます。発症後4週間以上たっている場合は百日咳毒素IgG抗体を測定して判断できます。
ｂ、ｃ、ｄの治療は抗生物質（マクロライド系）によって行います。
e)細菌性肺炎
咳嗽以外にも発熱、膿性痰、全身倦怠感、食欲低下、胸痛など強めの症状を見せることが多いです。細菌の薬剤感受性が喀痰から調べることができればより的確な抗生物質の選択につながります。
喀痰検査をお願いします。
ｄ）結核
長期にわたる咳や抗生物質が効かない場合、微熱が続く場合などに鑑別する必要があります。胸部レントゲン検査や喀痰検査が必要です。昔のようにツベルクリン反応を見ることはいまではありません。血液検査（T-spot）を行います。喀痰検査にて結核菌の背筋を認めた場合は結核病床がある施設への入院が必要になります。
２） 喘息・咳喘息による咳
喘息は発作性の呼吸困難を示し、咳やゼイゼイ音（喘鳴）が夜間や早朝に多く現れます。症状は自然に解消するか、治療によって解消するのが特徴です。痰や血液中の好酸球（白血球の種類のひとつ）の増加などが検査初見として見られます。呼吸機能の把握として呼吸機能検査（スパイロメトリー）などもよく行われます。
治療としては軽症の最初の段階から低用量の吸入ステロイドを用います。喘息の主体が末梢気道の持続的炎症であるので、それによる気道障害と引き続いて起こる気道構造の変形（リモデリング）を抑えることが重要です。
咳喘息は呼吸困難が伴わない咳だけが存在する、気管支ぜんそくの亜系です。呼吸機能は問題ないことが多く、気道の過敏性が軽度亢進している状態です。
咳は気管支喘息とよく似ており、夜間や早朝に見られます。季節性もあり、日によっても差があります。子供の場合は男児に、成人では女性に多く、風邪や、冷気、運動、天候、花粉、黄砂によって引き起こされます。確定診断は症状から行われることが多く、3週間以上続く喘鳴のない咳があって、気管支拡張剤が有効であることから行われます。
治療法は気管支喘息と同じで吸入ステロイドを用います。咳喘息の3割が典型的な喘息に移行するといわれており、きちんと治療することが望ましいと考えられています。
３）胃食道逆流症（GERD）
基本的には消化器疾患なので、胸やけ、つかえ感、苦みのある液体がのどまで上がってくる、げっぷ、腹が張るなどが主要な症状ではあるが、咳や声がれが主たる症状となって咳の治療ばかり行われてしまうことも結構あります。慢性的な咳の患者さんの多くはGERDをともなっているとの報告もあります。GERDは大変多彩な臨床症状をしめしますのでの詳細に関してはあらためて別に記載しようと思います。
50歳前後の女性に多く、背骨の変形、肥満、刺激物や酸の強い食物の摂取、あんこなどのこってりした甘みの摂取、アルコール、コーヒーなどの摂取にも影響を受けます。
そのほか、腹圧のかかる状態（便秘、衣類の締め付け、妊娠など）やストレス、喫煙、就寝前の食事、食べすぎも原因となります。発症機序によって、立位や覚醒時に咳が多く食道症状が少ないものや夜間横になってから咳がひどくなるものがあります。
GERDは咳を誘発し、咳はGERDを誘発します。悪循環を示します。
GERDによる咳はほかの慢性咳嗽の疾患とよく似ており、また併存することも多く、症状から疑えば検査結果を待たずに治療を開始（診断的治療）します。検査は上部消化管の形態や機能を見ることになるので胃カメラや食道内のｐHモニタリングを行うことが望ましいですが、検査負担を考慮すると現実的ではないので
診断的治療が推奨されています。
診断的治療が選択されることが多いので、診断としては胃酸を抑制するPPIやH2ブロッカーという抗潰瘍薬の使用が先行し、それによって軽快する場合をGERDと診断しますが、一般的に軽快するまでに時間がかかることも多く、注意深く観察することが必要です。また、問診による診断も有用で当院でもFスケールという問診票を活用しております。
のどの違和感の強い場合は耳鼻科による診察が有効なこともあります。
生活上の注意としては、就寝前3時間の飲食を避けること、就寝中は頭を高くして寝ること、コーヒー・喫煙・アルコール・緑茶・香辛料・甘み・酸味を避けること、高脂肪食（胃からの食物の排出を遅らせるので）制限、腹圧の上昇を回避、ストレス回避、少量の牛乳を頻繁に飲むなどがあげられます。
４）副鼻腔炎・副鼻腔気管支症候群による咳
以前にアレルギー疾患にかかっていたり、家族にアレルギー疾患の方がいない場合、3週間以上継続する咳がある場合に最も疑われる疾患です。副鼻腔炎の患者の８０％に後鼻漏（のどに鼻汁が垂れ込む）があり、その３から４０％に咳がみられるとの報告もあります。副鼻腔気管支症候群は慢性的に上気道と下気道に白血球（好中球）による炎症を生じることです。副鼻腔炎に慢性気管支炎、気管支拡張症、びまん性細気管支炎などの疾患が合併した状況と考えられています。慢性的な気道の炎症で生じた痰による刺激が咳の誘因となると考えられます。

急に寒くなってまいりましたがいかがお過ごしでしょうか。コロナ４、５波の連続による長期の制限がようやく解除されて、大阪も感染者数も減りつつある一方で、まだまだ危険ですがほっと一息おつきになっていることと拝察します。
本日は今年度のインフルエンザワクチン接種のおしらせです。
10月1日より65歳以上で、羽曳野市・松原市・藤井寺市・太子町・富田林市在住の方への接種は始まっております。また、それ以外の方は、居住地問わずに開始しております。今年度はワクチン準備量が少ないそうで流通量も昨年より大きく減少していることもあり、予約をお願いしています。窓口でもお電話でも結構です。

65歳以上　1000円
65歳未満　3300円
となっています。
また、余剰のある場合は当日接種も受け付けておりますので、窓口やお電話でお問い合わせください。

みなさんこんにちは。健康関連の内容でのアップは久しぶりになります。

今日は骨粗しょう症の予防と治療に関して、外来でもお話している簡単な方法を中心に書いていこうと思います。

まず、予防に関して始めましょう。

細かいお話はともかくとして、最も簡単にエッセンスだけお伝えするとすれば、運動をすることとたんぱく質をしっかりとることが、予防の基本になります。

もちろん、治療を受けておられる方も生活習慣での治療としてこのことはお伝えします。
具体的には毎日日頃の日常生活プラス10分の運動を心がけることをお勧めします。骨は外部から刺激が入ることで造成が活性化します。筋肉は骨についていますので筋肉を動かすことすなわち、運動をすることがよい骨への刺激になるのです。

また、食事面では、カルシウムの摂取を声高に歌う内容のお話が多いように思いますが、あまりに多量のカルシウムは腎臓に負担をかけ、最終的には骨に対する体内環境を悪くしてしまうので、極端なカルシウム摂取は控えてもらうようにしています。日々の食事の中でバランスの良い食事を心がけてもらえば十分に必要カルシウム量は摂取できるため、普通の食生活が望ましいと思います。むしろたんぱく質、特に動物性たんぱく質の摂取は心がけるようにしてください。骨といってもカルシウムだけでできているわけではばく、基本はタンパク質から構成されています。年齢が高くなってきますと、たんぱく質の摂取量が自然と落ちてくることはよく知られていることで肉でも魚でもどちらでもよいので動物由来のタンパクを取ることが筋肉や骨を強化します。最近よく問題になるサルコペニア（年齢による筋肉量の低下）やフレイルの予防と通ずるところがあります。
ちょっとした運動と動物性たんぱくを食べることは今すぐでもできることですので、気に留めて実行していただきたいものです。

骨粗しょう症の大半は閉経後の女性です。そのため骨粗しょう症のメカニズムには女性ホルモンの低下が関係していることが圧倒的に多いです。

骨は古くなった部分をこわして新しく作ることで代謝されていきます。
病的になった骨は壊しすぎているか、ちゃんと作っていないかのどちらかに分類されることが多いですので、治療薬を決めるときに血液検査で調べることができます（骨粗しょう症マーカーの検査）。

それに合わせて、腸管からのカルシウムの体内取り込みに関与しているビタミンD3の活性度を調べ、必要があれば投与します。

骨粗しょう症がほかの病気が原因となって発生することもあります。特に男性の比較的若年の骨粗しょう症はその多くがその他の疾患のために引き起こされている、いわゆる続発性骨粗しょう症といわれるものになります。

骨の代謝をつかさどる副甲状腺という臓器の機能障害や、糖尿病、甲状腺中毒症、下垂体機能障害のような内分泌機能の疾患や、胃切除後のカルシウム吸収不全に起因するもの、ステロイド投与による薬剤性のもの、糖尿病、腎機能障害、関節リウマチなどが原因になります。
いずれの場合も原因疾患の治療が第一になります。

当院でも治療開始前、あるいは治療薬の変更時に続発性の可能性をチェックするように心がけています。

そのほか、骨粗しょう症もどきといってもいいような疾患もあります。骨軟化症や、悪性腫瘍の骨転移、骨髄腫などは鑑別する必要があります。

以上のことを踏まえてうえで、治療法と治療薬の選択を行っています。

骨の破壊を止める薬は昔からある薬で、薬剤の剤型も多様です。内服薬から静脈内投与まで多種多様ですので、この状況に相当する方はライフスタイルによってさまざまに薬剤が選択できます。

活性型ビタミンD3の低下が主たる原因の方はその補充と、女性ホルモン類似薬の充填が中心となります。

骨形成の脆弱な方は、骨形成を促進する薬剤が中心となります。こちらは注射製剤しか現状ありませんので、定期的な接種が必要となります。

いずれかの薬剤の使用が決定したら、定期的に骨密度を測定しながら効果判定を行っていきます。それとともに薬剤の障害がないかを血液検査でフォローする必要があります。どの薬剤も半年から1年以上の効果判定期間を必要としますので慌てずにじっくりと取り組んでいただきたいです。

以上が、予防と治療のあらましとなります。薬剤によっては長期続けすぎることでマイナスの作用（骨破壊を止めるビスフォスフォネート製剤は長期使用（5年以上）で骨折のリスクが増加します！）をきたすこともありますので、漫然と続けるのではなく、状況をその都度把握して適正な治療を長く行うことが肝要かと考えます。

みなさんこんにちは。
ご無沙汰をしております。世の中はコロナ一色で皆さんも不自由な生活を強いられていることと思います。

羽曳野市では個別接種（かかりつけ医などでの接種）が6月1日からスタートします。ようやくという感じですね。
ワクチン接種に関しては賛否あるとは思いますが、当院でもかかりつけの患者さんに接種を行うことも決めさせていただいております。

いまは、どんな医療的な話題よりもワクチンが気になることと思います。
クリニックの診療を行いながらの接種ですので毎日そう多くの方に接種ができるわけではありませんが、現時点で第一クール（最初の6週間分）がほぼ埋まりそうです。
経験したことのない薬剤ですので、インフルエンザワクチンの投与のようにはいかないのではないか考え、安全に最大限配慮するために、状況のある程度分かっているかかりつけの患者さんに対象を絞らせていただいております。

当院の現状は予約券のお持ちの方が接種予約の対象となっています。しかし、おそらくここまでの行政の対応経過を考えますと、ワクチンのロスを減らすために柔軟な対応が許されてくると思います。
新しい対応が可能になり次第、院内掲示やラインのお知らせを使ってでみなさんにもご連絡します。

何しろ、まったく使用したことのない薬剤を、一度に多くの方に投与していく社会現象のような医療が始まりますので、私たちもできる限り準備をして備えていますが、しばらくの間混乱は続く可能性も十分考えられ、皆さんにもご不自由をおかけするとは思いますが、なにとぞよろしくお願いします。

　　　　　　　　　　　　　　院長

ふるやまクリニックは2021年3月6日で無事1周年を迎えることができました。

これもひとえに、地域の皆様ならびに関係者の皆様お一人お一人のおかげと心より感謝申し上げます。

この1年、当初は不慣れなためにスムーズな運営ができず、待ち時間が長くなってしまったり、不快な思いをさせてしまうこともあったかと思います。さらにコロナ禍でのスタートとなり、次々に起こる問題の中、本当に大変でした。

しかし、皆様が温かく見守ってくださったおかげでなんとか形にすることができました。

まだまだ発展途上ではありますが、皆様の健康をお守りするために、職員一同一丸となって日々精進してまいる所存です。

今後ともどうぞよろしくお願い申し上げます。