こんにちは。気温のアップダウンが大きくてついていくのが大変な毎日ですね。
スギ花粉症の方にはそろそろつらい日が始まっていると思います。
院長もスギ、ヒノキの花粉症です。思い返せば学生のころから春になるといつも風邪をひいていると思っていました。本当の風邪もあったのでしょうが、その時から花粉症だったのでしょう。
学校が京都でしたので、北のほうには有名な北山杉がたくさん植わっており、たくさんの花粉が毎年供給される環境でした。
本格的に困ってきたのは、仕事を始めてからで、外科医でしたから長時間手をあらったまま鼻もかめずにマスクの中がずるずるになった日々でした。さすがになんとかしないとということになり、同僚に見てもらうと
『そりゃ、おまえ、花粉症やで』
と一蹴されてしまい、なんだかショックだったのを覚えています。その当時はまだ、抗アレルギー薬も今のようにいいのがなくて、飲むととても眠くなりました。
手術中も眠くて眠くて本当に困っていました。眠いか、鼻水垂れるか。どっちをとるかでした。
しばらくして、眠くならないのが【売り】の抗アレルギー剤が出てきましたのでさっそく試しましたが、やっぱりほのかに眠たかったですね。それと、最盛期には全く効かないので、ステロイドを飲んだり、点眼点鼻したり、必死でごまかしていました。
春になると外出を可能な限り控えて（院長はスギヒノキなので5月まで出られませんでした）、外出しなければならないときは、ゴーグルとマスクを装備し、服装はナイロン系の花粉が付着してもすぐ叩き落とせるような素材にし、ぼうしも必需品でした。
花粉症のひどい仲間のうちでは当たり前の装備でしたが、一般にはかなり奇異の目でみられてちょっと辛かったです。
室内でも強力な空気清浄機を何台もそろえ、ポータブル用の清浄機も持っていました。

そんなつらい日々の中、あきらめの中で、同僚が
『漢方薬ええで、ねむくならへんよ』
と教えてくれたのを、半信半疑で、しかし藁にも縋る思いでためしてみることにしたのです。
最初に試したのは【小青龍湯】でした。薬局でも最もポピュラーな、そして花粉症の時期には在庫が少なくなる漢方薬です。今でこそ、風邪治療にも頻繁に使用する優れものの認識を院長も持っていますが、その当時のまったく知識のなかった院長は、必死に覚悟を決めて飲んでみました。
不思議でした。なんかとても後味がすっぱい（生薬　五味子のせいです）変な感じでしたが、鼻水が止まりました。本当にびっくりしました。なによりも、眠くならずに一日が過ごせて本当に良かったと思いました。
それ以来、漢方薬のいい利用法を追求するため、勉強し、自分を使って実験し知見をためてまいりました。
アレルギー治療の世界には、減感作療法という奥の手があります。簡単にいえば、アレルギーのもとに徐々に触れていくことで、アレルギーのもとに対する感受性を鈍くしていく方法で、根本的な治療であるといえます。ただし、その人にとって危険なアレルギー物質を投与するわけで、アナフィラキシーなど過敏反応を引き起こす可能性はあり、誰にでもできる方法ではありません。少なくとも、アレルギー専門医ではない院長にはハードルが高い医療です。
それ以外の花粉症治療薬は、基本的にはヒスタミンというアレルギーを起こす物質の受容体（細胞の膜についているヒスタミンとつながることでアレルギーのスイッチを入れるトリガーのようなもの）をブロックすることが、その薬理作用で、漢方薬が行っている鼻水を止める、咳を止める、鼻詰まりを解消する、目のかゆみを止めるということよりは根本に近いかもしれませんが、減感作療法よりは対症的です。
そして何よりも、これは自分の感覚なので、個人差は多いとも思いますが、花粉飛散の極期には無力であるという事実が、自分的にはあります。あまりのつらさに極量服用も試みたこともありますが、もうどうにもなりませんでした。
それに比較して、漢方薬は眠さやだるさとは無縁に、症状を軽快してくれましたし、効果も従来の抗アレルギー薬に遜色ない、むしろ即効性や短期間の勝負では漢方薬のほうが勝るように実感されました。
いらい、院長はずっと漢方薬をアレルギー性鼻炎の主軸に据えて自己治療をしています。

スギ花粉症の有病率は３０％程度という報告もあります。3人に一人は春が憂鬱な季節になっているわけですね。
ふるやまクリニックでも1月半ばから徐々にアレルギー性鼻炎の治療薬をもとめて来院される方が増えてきました。
院長は自身の経験をもとに、少しでも地域の患者さんにより快適な回答を見つけてほしいので、取るものもとりあえず、スギヒノキ花粉症に対するブログを一気に書き上げた次第です。

院長の花粉症対策
１） 予防
予防は、何よりも大切です。不要不急の外出自粛（よく耳にするようになりましたが）が効果的です。あとは、帽子、眼鏡、マスク（コロナ以前からN95使っていました）、花粉のつかない服装は大事です。
頻繁な洗顔も有効です。顔もかゆいですよね。
２） 治療
治療法は症状別に行っています。
＃１鼻水
＃２鼻づまり
＃３目のかゆみ
＃４顔のかゆみ
＃５のどのかゆみ
＃６夜間の呼吸苦　咳の頻発
に大きく分けて、薬剤も使い分けます。院長は極期は無茶すると喘息用症状も出現します。吸入もいいですが漢方薬のほうがマイルドで楽です。もちろん、喘息症状が続くときは漢方だけでなくきっちりステロイド吸入をしています。
また＃３の目のかゆみには長い間苦しめられていた記憶があり、対処法を教わった時には、そしてその威力を実感したときにはとてもうれしかったことがいまでも忘れられません。一つは、目に付着した花粉の除去の方法です。抗アレルギー薬やステロイドの目薬を点眼しただけでは、アレルギーのもとが結膜に付いたままに上から薬を塗るようなものでちょっといただけないです。しっかりとアレルギーのもとを除去してから点眼したほうがずっといいと思います。洗い流すのは流水が一番効果的ですが、真水を目に入れるととにかく痛いです。また、カップ状の受け皿に洗眼水をいれて洗う方法もまぶたにいっぱい花粉が残って瞼がかゆくて仕方がなくなりますのでこれもちょっといただけません。
理想的な方法は、昔の眼科の診療所で診察の時に豪快に目をあらわれたあの感じです。生理食塩水を使って洗えばしみることもなく十分に洗浄できるように思います。携帯に便利なのはコンタクトレンズ用の生理食塩水の点眼薬です。ケチらずにいっぱい洗いましょう。そのあとに点眼薬を使うと大変よくききますよ。洗った後はしっかり拭ってください。液体が瞼で乾くとカップ洗浄と同じことになりますので。
もちろん漢方薬でも大変即効性のあるアレルギー性結膜炎治療に使える製剤があります。詳しくは外来で院長にお尋ねください。

花粉症の時期は気道の粘膜も敏感になって脆弱になります。細菌やウイルスに対する防御力も極点に低下し、たいへん風邪をひきやすくなります。急性の上気道炎や気管支炎、副鼻腔炎は花粉によるものかウイルス細菌によるものか、特に熱発していない場合は非常にわかりにくいことがあります。
細菌性の場合は抗生物質が大変有効ですが、病原微生物による気道炎症では圧倒的にウイルス性の可能性が高く、ほとんどのウイルスに対する抗ウイルス薬は存在していません。
気道の炎症である風邪症候群には基本的に対症療法が全てです。
そういった意味でも粘膜結膜の炎症である花粉症も、風邪症候群も漢方薬をともに上手に使用してやることが、無理なく疾患をコントロールするのによい方法ではないかと考えます。

人間は個人個人で、個体差もあり、また考え方も異なりますので、解決方法はいろいろあっていいと思います。院長はこれまでの人生の中で漢方診療に出会い、自身の苦しみの一部分を開放することができました。
また、これまでの診療の中で、漢方薬をうまく使うことで同じように苦しみから解放された多くの患者さんを診てまいりました。
たかが、花粉症ではありますが、現在の治療や、今使っている薬に限界を感じた時には、漢方薬も試してみてはどうでしょうか。
漢方薬は対症療法として優れた効果を発揮することができる場合もたくさんあります。また、西洋の薬剤では困難な体質改善も可能です。
興味のある方はこのシーズンに一度試してみられてはいかがでしょうか。もちろん、会う場合もそうでない場合もあると思います。花粉症の方は毎年決まって何年もつらい思いをされているので、ある意味目の肥えた患者さんだといえるでしょう。そういう方にぜひ試していただければと思います。

皆さんお元気でしょうか。コロナなかなか変わりませんね。いつまでも続いて本当につらいですね。
さて、最近、患者さんからこんなことをよく聞かれるようになりました。
【新型ウイルスは併存疾患があると重症化するので怖いが、自分自身の状態は併存疾患というのだろうか？併存疾患としてどの程度コロナに弱いのだろうか。】
大変難しい質問だと思います。疾患名は上げることはできても、明確なライン引きは困難だろうと考えます。ただし、慢性閉塞性呼吸障害（COPD）のようにそもそもターゲットになる肺が弱い方や、糖尿病のように免疫機能に障害が出る疾患は要注意だと思います。

ガイドライン的には、高血圧や心疾患なども挙げられています。いずれも今まで以上にしっかりとコントロールしていく必要があるように思います。皆さんも気を抜かずに病気のコントロールを私たちと一緒に頑張りましょう。

さて、うえにも話が上がってきた糖尿病のことに関して今日はお話ししようと思います。

一般に内科の病気は、症状が出る前に検査で指摘だれることが多く、患者さん自身は実感がないものです。メタボリック関連で例外はあのものすごくいたい痛風発作ぐらいでしょうか、自覚できるのは。
症状が出ない分、治療する気持ちにもなりにくいのは当たり前だと思います。

それに対して、私たちは疾患の恐ろしさを知っておりますので何とか治療していただきたい。そして、ついつい、ほっといたらえらいことになるという論調で治療を誘導しがちですが、そこはぐっとこらえてできるだけ時間をかけてお話しするようにしています。

たとえば、あなたが糖尿病であるとしましょう。検診で血糖が高いとか、ヘモグロビンA1Cが高いなど言われて病院に相談に来ています。何年も前から言われているんだけど、ちょっと年齢も上がってきたのでさすがにちょっと診察に来てみた　なんて方も結構おられます。

お話を伺って検査を再度行い確認してから治療へと向かうのですが、血圧でもなんでもそうなんですけど、メタボリックの患者さんは基本生活指導が治療のベースですので、程度が軽い場合は食事指導や運動療法のみでまず様子を見ていただきます。

少し生活指導のことをお話ししましょう。どんな治療をおこなうばあいでも基本となりますのでよく読んでくださいね。

食事指導と申しましても、当院には管理栄養士はおりませんので、私がいつもお勧めしているのは簡単栄養管理法の、手計法（てばかりほう）です。
食事の内容をご飯、肉や魚などのたんぱく質、野菜という風に分けて、一食分の目分量を図っていくやり方です。詳しくはネットで検索してみてください。あるいは、外来で私に尋ねてください。簡単でとても分かりやすい方法です。
この方法を使えば、精密な管理は無理ですが、一日1400から1600カロリー程度に食事のエネルギー量を抑えることができます。
体重管理として、だいたい体重１ｋｇ当たりの必要カロリー数は６０００カロリーなので、例えば1か月で１ｋｇ体重を落としたいのであれば、一日当たり200カロリー減らしていけばいいことになります。おにぎり1個分程度のカロリーです。
外食中心に生活していますと、一日の摂取カロリーはあっという間に2000カロリーを超えてしまいます。
手計法で計算した量ですと、最初はおなかがすくかもしれませんが、簡単で誰でもできる食事管理法なので、薬剤治療が入らない患者さんはもちろんのこと、薬剤の治療と併用していく患者さんもぜひ利用していただきたいと思います。

運動療法は、私は補助的にとらえています。筋肉量を維持することで、運動をしていない静止時の基礎代謝を上げて、太りにくい体を作ることを目標としていただきたいです。
自分自身の経験で恐縮なのですが、開業前に1年間で１３ｋｇの減量を行いました。その時は食事管理と運動がとても良いバランスだったと思っています。食事の目安は手計法で行いました。運動はウォーキングを中心に行いました。以前のウォーキングに関するブログにも書きましたが、運動の目安は一日7000歩を超えないように設定しています。できるだけ毎日で。運動時間は40分程度までにしています。過剰なウォーキングは膝や足首、下肢の筋肉にダメージを与えるため、継続を旨とするのであれば、一か月の総歩行数は20万歩以内に収めたほうが良いといわれています。負荷をかけたい場合はインターバルトレーニングで早歩きをします。
そこまでしなくても、いまの生活の運動量に毎日プラス10分（＋１０という運動指標が厚労省から提案されています。一度ホームページを見てください）運動をすることで、ある程度筋肉量も担保されますので大変良いかと思います。
運動で体重のコントロールをするのを私はあまり勧めていません。ちなみにスポーツで体重を減らすためには週3回　毎回2時間以上のクロールでの水泳　レベルの運動が必要とされるということが分かっていますので、これを本気で実践するためには相当体を作りこんでいかないと難しいように感じます。
くれぐれもオーバーユース（使いすぎ、やりすぎ）にならないように気を付けてください。

さて、メタボに対する基本的な生活習慣改善の簡単な方針を示しました後は、いよいよ、疾患の薬剤による管理のお話に移りましょう。

糖尿病の管理の指標は血液検査が中心となっています。一つは血液中の糖の濃度である【血糖値】でもう一つが採血日からさかのぼって数日分の血糖値の平均を表す【HbA1ｃ ヘモグロビンA1ｃ】です。
こちらを適切に測定しながら薬剤のコントロールを行っていきます。

管理に関して極論を申し上げるとすれば
【低血糖を起こさない】
ということに尽きるのではないでしょうか。

以前のガイドラインでは正常領域での管理が推奨されていました。今も、若年者はそうですが、高齢者になると少し様相が変わってきました。

65歳以下のコントロールに関しては
HbA1cで考えると、血糖の正常化を目指す場合は６未満、合併症予防を目指すので7未満、強化治療ができない場合は8未満を目指すとされています。

高齢者の場合は
認知機能が正常または軽度で日常生活が自立できている場合はHbA1cが7未満
認知機能の障害上がって日常生活の自立ができていない場合は8未満
を目安とします。

インスリンやSU製剤（アマリールなど）を使用している場合は重症低血糖が起きる可能性があるので
認知機能と生活力が正常な場合は
65歳から75歳までは　6.5から7.5
75歳以上は　7から8
までにコントロールすること。
軽度の認知能力障害や軽度の生活障害がある場合は年齢を問わずに　7から8まで
重度の障害の場合は
年齢を問わずの　7.5から8.5
にコントロールすることが推奨されています。
。
このように、ずいぶんと幅のある、低血糖を避けるコントロール法が推奨される理由はただ一つ、低血糖による心血管障害が生命の予後を悪くすることが分かったからです。

このことを踏まえて、糖尿病の治療薬の選択を私は以下のように考えています。

１） メトホルミンを中心に据えた治療を行う
２） SU製剤（アマリールなど）を極力使わない
３） インスリン導入をためらわない

１の事項に関しては、まず、安価であること。それから、高血糖状態による体内でのインスリン利用の低下（糖毒性）を改善することが大きな魅力となります。ただし腎不全、アルコール依存症、心、肝、肺機能異常患者には乳酸アシドーシスに注意して使用する必要があります。メトホルミンはシックデイといって、食事がとれない体調不良時には休薬する必要があることは注意を要します。

２の事項に関しては、SU製剤が低血糖を引き起こしやすく、また、他の薬剤と併用する場合に特にそれが顕著になるということに注意が必要です。SU製剤は強力に自己のインスリンを誘導するため、適応には慎重を要すると考えています。たとえば著しい高血糖でしかも入院はしたくないし、インスリン投与は絶対いやだという場合などに用いればよいと思います。また、使用する場合にはできるだけ少ない分量にとどめるのが、低血糖を防ぐために良い方法です。
まだまだ、たくさんのSU剤をお使いになっている患者さんがおられますので、患者さんとじっくり話し合いながら、他の薬剤と入れ替えながら減量を図っていくのがよいでしょう。

３に関しては、大胆にインスリンを導入することで、体内の糖代謝の状態を改善し、体内の糖の代謝状況を早期に改善することで、最終的にはインスリンを離脱させる目的に使います。

経口で使用可能な薬剤が増えてきていることと、インスリンへの忌避感が強いこともあって、インスリンの使用はなかなか進まない感じがします。一つのめどとしては経口剤3種類を最大限用いてもコントロールできない血糖はインスリン使用の対象と考えたほうがよいでしょう。

メタボリック症候群に属する疾患は、指摘をされる時期には自覚症状がないものがほとんどです。
当院は整形外科の患者さんも多く受診されますが、
運動器の疾患と内科疾患との大きな違いは自覚症状の出方だといつも強く感じてしまいます。

からだの痛みは強い自覚症状になりますのでみなさん我慢できずに早めに来院してくれます。おかげで腕や足が動かないとか大変なことになる前に治療の導入ができますので、大きな問題に至らない場合が多いように見えます。

内科疾患のほとんどは、ずいぶん重症にならないと症状が自覚できません。医学の発達のおかげで、症状が出る前に異常が分かることが大変多くなっています。例えば高血圧でも、血圧を測ればわかりますし、糖尿病や、慢性腎障害、脂質の異常などは血液検査で異常値がよくわかります。ほとんどが、指摘を受けたときには症状がなく、病気の意味を理解しないと放置してしまう可能性が高いように思います。
多くが生命に直接関係しますので重症化するとすぐそこに生命の危機がやってきます。

さて、糖尿病の場合は3つの大きな合併症があります。
１）腎機能障害（進行すると透析が必要）
２）目の障害（視神経・網膜の障害）
３）神経の障害（手足のしびれ）
これらは糖尿病の特徴である細い動脈の障害から派生するものです。血管障害は比較的大きな血管にも波及し、心筋梗塞や脳梗塞、あるいは足の動脈の閉塞から指を失ったりすることもあります。
それ以外にも、糖尿病はからだの免疫機能の低下をきたすため、感染への抵抗力が低下したりがんが発生しやすくなります。

これら重篤な症状が発生するころには後戻りできなくなっていることも多く、早期に生活習慣の子不整と薬剤治療を始めることが大変大切になります。

程度にもよりますが、まず可能であればメトホルミンやDPP4阻害剤から開始し、A1cや血糖値を随時測定しながら薬剤を増減していきます。
前述のように、3種類ないしは4種類の違った効果の内服薬を組み合わせても制御できない場合はどうしてもインスリンの使用が必要になります。

メタボリック症候群のような内臓慢性疾患の治療をする際に、長期化する治療を嫌い、治療開始をためらう患者さんにもよく出会いますが、早期の場合必ずしも一生の付き合いになるわけではないこと、またある程度進行している場合でも、真剣に向かい合えば服薬量を減らしたりもできることをお伝えするようにしています。
生活習慣と体質が深く絡んでいる疾患なので、変えていくことは難しいですが、できるだけしっかりと病気に向かい合っていただき、長くご自分のからだをつかっていただくために、われわれも患者さんに寄り添っていきたいように考えています。

  皆さん、あけましておめでとうございます。数年に一度の寒波が年末年始に襲来し大変寒い日々が続いておりますがいかがお過ごしでしょうか。
新型コロナウイルスも蔓延度を増して襲い掛かってきており、どうやら関西圏にも非常事態宣言が出されるようですね。何気なくふるまっていた日常がウイルスという天災に奪われてもうすぐ1年がたとうとしています。
今回の非常事態宣言自身は、昨年の様なものにはならないでしょうし、また前回と全く同じように我々も行動していると、精神的にも肉体的にもむしばまれてしまうでしょうから、自らの健康を損なうほどに引きこもることは避けてください（外出禁止れではありませんので）。

どうしても寒い冬場はそれでいても、運動量が減り、また、温かい室内で食っちゃ寝の生活をしてしまいがちで、メタボにシフトしてしまう要素が多いように思います。暖かい日、暖かい時間帯を選んで体を動かすようにしてください。
診察中にもよく、コロナが怖くてというお話を再び伺うようになりました。当院では密を避ける工夫を、可能な限り施行してまいりました。年明けからは、より換気を徹底するとともに、リモートの順番予約制度を導入し、待合での密を極力避けれるように工夫しております。どうぞご利用ください。

ふるやまクリニックでは、本年も変わらず、皆さんの日常生活の質の向上と、健康な日々を祈念しております。上手に環境をおつくりになって、体を動かし、体調を整え、日々のケアを怠らないようにお願い申し上げます。

高血圧症は脳卒中、心臓病、腎臓病、大血管疾患（動脈瘤など）の強力な原因になっています。
血圧管理を必要とする対象者は血圧が140/90以上の高血圧患者、130~139/80~89の高血圧値の方、血圧上昇に伴い脳心血管系病のリスクが上昇する120/80以上の人　これがすべて対象になります。

我が国の高血圧に起因する脳心臓血管障害による死亡数は年10万人と推定され、収縮期血圧（高いほうの血圧）がより脳血管心臓血管の障害に関与しているデータがあります。

我が国の高血圧患者は4300万人と推定され3100万人が管理不良であるといわれています。自らの高血圧を自覚していない人が1400万人、知っているが放置している人が450万人、薬物治療を受けているが管理不良な人が1250万人いると推定されています。

わが国では食塩摂取が依然として過剰気味でありそれに加えてメタボリックシンドロームによる高血圧も増加しています。
血圧が高く、高血圧を改善する薬をもらった時に血圧を測定するように医療機関で言われると思いますが、標準的な測定方法はご存じでしょうか。
ガイドラインで推奨されている方法はやや堅苦しい感じがすると思います。
血圧の基準は家庭血圧を標準とします。原則2回測定し平均値を記載します。朝晩毎日1回ずつ測定するのが基本です。

外来で愚直にこう申し上げると、多くの方はうんざりした感じになってしまうので、私は『週のうち２．３回でもいいので、ランダムな時間で測ってください』ということが多いです。もちろんデータは多いほうがいいのですが継続していただくことが大事なので、患者さんとの話し合いで決めることが多いです。

診察室と家庭と24時間自由行動での血圧値はそれぞれ違う基準が設定されています。
診察室血圧は140/90、家庭血圧は135/85を基準値とし、家庭血圧を優先して考慮します。

高血圧の型もいろいろあります。日本人に多いのが早朝高血圧のタイプで、降圧薬服用者にも多い高血圧の型です。この中でモーニングサージと言って極端に朝の血圧が上がる方は血管系の障害を起こす可能性が高く注意が必要です。

血圧を下げる目安ですが、75歳以上、脳血管障害あり、慢性腎障害あり（たんぱく尿なし）の場合は140/90未満が目標です。75歳未満、脳血管障害あり、慢性腎障害（たんぱく尿あり）、糖尿病、高血栓薬（血をサラサラにする薬）を服用中の場合は130/80未満を目標にします。
服薬の原則は1剤からですが、２０ｍｇHg 以上の降圧を目的にする場合は併用することもあります。
降圧は収縮期血圧（高いほうの血圧のこと）を120までに設定することが望ましいです。

血圧に対する生活習慣上のケアの方法は、１）減塩（1日６ｇ以下）２）野菜果物を積極摂取する。多価不飽和脂肪酸や低脂肪乳製品の積極的摂取をおこなう。飽和脂肪酸、コレステロールの摂取を控える。３）有酸素運動を毎日30分ないしは週180分以上行う。４）節酒　５）禁煙
があげられます。こちらは降圧薬の内服のいかんにかかわらず必要です。

当院では、整形外科疾患の患者さんも多いので、運動器の障害を主に治療されることも多く、薬剤として血圧をあげてしまうものとして、ロキソニンなどのNSAIDといわれる消炎鎮痛薬やグリチルリチンを含む芍薬甘草湯などの漢方薬は頻用します。こちらは注意が必要となってきます。えてして、ロキソニンなどはうかつに長期使用してしまいがちな薬剤（腎機能障害や消化管粘膜障害もあるので本当は注意していただきたいです）です。

以上生活習慣に密着した、最もポピュラーな疾患である高血圧の大まかな説明をさせていただきました。あまりに短すぎてきっちりとした説明もできないまま診療が継続してしまう場合もあるでしょう。この文章が参考になれば幸いです。